Højesteret: Uklarheder i forsikringsbetingelser skal fortolkes til gunst for den sikrede.

Højesteret: Uklarheder i forsikringsbetingelser skal fortolkes til gunst for den sikrede.
12. maj 2021

Livet er fuld af hændelser, man ikke kan forudse – både for så vidt angår livets glædelige overraskelser, men desværre også ulykker og pludselige hændelser, der kan ændre både hele liv og menneskers førlighed. Omkring 65% af alle husstande har netop forsikret sig mod sidstnævnte i form af en ulykkesforsikring. På den måde har vi en forhåbning om, at vi bliver hjulpet økonomisk, hvis vi kommer til skade. Vi er dog afhængige af, at forsikringsselskabet anerkender vores skade og omfanget heraf.

 

Hvordan og hvornår vi er dækket i vores ulykkesforsikring, afhænger af forsikringsbetingelserne. I dag har Højesteret på ny taget stilling til, hvordan betingelserne skal fortolkes, når der opstår tvivl om forståelsen heraf. 

 

Som udgangspunkt tager forsikringsselskabet udgangspunkt i Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende méntabel, når det skal vurderes, hvor stor en méngrad en given skade har medført. Mén defineres som en bedømmelse af den daglige ulempe i den personlige livsførelse, som en skade har medført, og sammen med aftalen og forsikringsbetingelserne bliver det dikteret, hvad man får udbetalt.

 

Parrede organer og bestående mén

 

Kroppen har en række parrede organer, som øjne, nyrer og lunger, hvor der gælder en særlig regel, når det kommer til fastsættelse af méngrad.

 

I 2017 blev der på ny udviklet en vejledning til méntabellen, der italesætter reglen om parrede organer. Ifølge vejledningen bliver skade på parrede organer beregnet efter ménprocenterne i tabellen. Hvis man i forvejen har skade på et organ – som fx det ene øje – og får skade på det andet, skal det faktum, at man i forvejen mangler et organ, tages med i vurderingen af méngraden og ulykkerne og méngraden heraf skal derved ikke fastsættes særskilt.  

 

I de fleste forsikringsbetingelser fremgår der dog et punkt, der omhandler mén, man har i forvejen, når der opstår en ulykke. Modstridende til punktet om parrede organer, angiver det, at mén der er til stede før ulykkestilfældet, ikke berettiger til erstatning, ligesom erstatningen ikke kan ansættes højere, fordi man har et mén i forvejen. 

 

Højesterets afgørelse 

 

Sagen blev påbegyndt den 9. januar 2018 i Københavns Byret og henvist til behandling ved Landsretten grundet dens principielle betydning.  

 

En kvinde havde mistet synet på begge øjne. Først i en ulykke i april 2014, hvor hun blev ramt af en vandflaske i det ene øje og igen 8 måneder senere, hvor hun blev skubbet, og derved ramte med det andet øje ind i en møbelkant. I den tegnede ulykkesforsikring, fremgik Arbejdsskadestyrelsens méntabel i forsikringsbetingelserne samt et afsnit om, at mén der er til stede inden ulykkestilfældet, ikke berettiger til erstatning eller forhøjet erstatning. Endvidere blev der henvist til vejledningen, herunder den særlige regel om parrede organer.

 

I 2016 meddelte forsikringsselskabet, at de ville udbetale erstatning for varigt mén på 18% på højre øje og for varigt mén på 20% for venstre øje. Forsikringsselskabet havde altså ikke anvendt reglen om parrede organer, men foretaget en isoleret vurdering af méngraden for hvert ulykkestilfælde. 

 

Afgørelsen blev indbragt for Ankenævnet for Forsikring med henvisning til reglen om parrede organer, der afsagde kendelse den 30. august 2017. Ankenævnet gav forsikringsselskabet medhold og udtalte, at det med tilstrækkelig klarhed fremgik af forsikringsbetingelserne, at méngraden ved flere ulykkestilfælde blev fastsat, som den gjorde, henset til afsnittet om forudbestående mén. 

 

Kvinden indbragte derfor sagen for domstolene, og hovedspørgsmålet i sagen var, om en méngrad efter forsikringsbetingelserne skal vurderes for hvert ulykkestilfælde for sig, eller om de to ulykkestilfælde skal vurderes efter reglen om parrede organer. 

 

Landsretten gav forsikringsselskabet ret – Ordlyden i forsikringsbetingelserne var klar, når det kom til skader, der var pådraget ved tidligere ulykker. 

 

I dag er Højesteret kommet til et andet resultat: Det er ikke tiltrækkeligt klart, at forsikringsbetingelsernes vilkår om forudbestående mén indebærer en undtagelse fra reglen om parrede organer. 

 

Højesteret angiver, at forsikringsbetingelser skal fortolkes på den måde, der er mest gunstig for den sikrede, således at reglen om parrede organer finder anvendelse i kvindens tilfælde. 

 

Kvinden blev derfor tilkendt erstatning og hendes påstand blev taget til følge. 

 

Efter domsafsigelsen talte vi med sagsøgers advokat Karsten Høj, der udtalte følgende: 

 

”Højesterets dom viser, som eksempelvis også ”løbedommen” U 2018.7 H, at væsentlige uklarheder i forsikringsbetingelser i særlige tilfælde fortolkes til fordel for kunderne. Det gælder særligt forbrugerforsikringer med standardvilkår, og det gælder også, selvom Ankenævnet for Forsikring i mange år har haft en anden praksis. Forsikringsselskaberne må efter dommen konkret gå deres betingelser for ulykkesforsikringer nøje igennem og få dem præciseret, så det klart og tydeligt fremgår, hvad de dækker og ikke dækker”

 

Medio juni udgiver ADVOkurser.dk kurset ”Grundlæggende forsikringsret”, hvor advokat Per Speyer Mellemgaard fra Bech Bruun gennemgår alt fra regulering til fortolkning af forsikringsaftaler. 

 

 

 

Del denne nyhed